PREMESSA

Le RADIOFREQUENZE sono quella parte dello spettro  elettromagnetico la cui frequenza è compresa fra  0  Hz e 300 GHz. Sono costituite da radiazioni non ionizzanti, ma che tuttavia possono produrre diversi effetti sui sistemi biologici.I campi di RF al di sopra di 10 GHz sono assorbiti dalla superficie della pelle e pochissima energia penetra nei tessuti sottostanti.Quelli invece compresi fra 1 MHz e 10 GHz penetrano nei tessuti e producono calore in seguito all’assorbimento di energia da parte dei tessuti trattati ( elettrotermia).

A seconda della frequenza del campo varia la profondità di penetrazione nei tessuti: più bassa è la frequenza maggiore è la profondità di penetrazione. Ad esempio con una frequenza di 1 MHz si raggiunge una profondità di circa 8 mm, invece con una frequenza superiore pari a 6 MHz si raggiunge una profondità inferiore, pari a circa 4 mm. In conclusione la profondità è inversamente proporzionale alla frequenza. La propagazione avviene in maniera radiale, seguendo vie a bassa resistenza.

La RF determina nei tessuti colpiti una modificazione delle cariche molecolari e un movimento di ioni. La naturale resistenza della cute al movimento degli elettroni cellulari determina calore come viene espresso nella legge di Ohm, secondo cui l’impedenza R al movimento degli elettroni crea calore J relativo al passaggio di corrente I e al tempo t.

E = I 2  x  R  x  t                     E = calore (joule)                                I = corrente ( Amps)

                                               R = impedenza del tessuto ( Ohm)       t = tempo

L’utilizzo delle radiofrequenze  in medicina e in particolare in dermatologia risale ormai ad alcuni decenni. Questa metodica sfrutta la produzione di calore da parte dei tessuti in seguito alla applicazione di una corrente elettrica. La RF infatti determina nei tessuti trattati una modificazione delle cariche molecolari e un movimento di ioni: la naturale resistenza che la cute vi oppone (impedenza) determina calore. A seconda che si accompagni o meno alla distruzione del tessuto trattato, la RF si definisce ABLATIVA  o  NON ABLATIVA.

RADIOFREQUENZA   NON   ABLATIVA (RFNA)

Numerosi trattamenti sono oggi di comune impiego per il ringiovanimento non chirurgico del viso, del collo e del decolletè : peeling, biorivitalizzazione, filler, tossina botulinica, laser, luce pulsata, terapia fotodinamica ecc.

Tutte queste metodiche hanno la funzione di ridurre i danni cutanei superficiali da foto- e crono-invecchiamento, siano essi rughe, iperpigmentazioni, cheratosi, teleangectasie, ma difficilmente riescono a modificare la lassità dermica che accompagna sempre i processi di invecchiamento. A questo scopo  viene proposta la RF non ablativa , definita da alcuni una sorta di “lifting non chirurgico”in grado di modellare in maniera significativa le zone trattate. Viene utilizzata per il trattamento di molteplici inestetismi cutanei che hanno come comune denominatore la lassità cutanea.

Gli effetti estetici ottenuti con la RF sono collegati al danno termico provocato sul collagene che ne determina rottura dei legami intramolecolari termosensibili e modificazione della struttura delle fibrille con riarrangiamento stechiometrico delle fibre superficiali e profonde (shrinking) . Inoltre induce la produzione di Heat Shock Proteins (HSP 60 e HSP 70) a livello del tessuto connettivo trattato e di numerose citochine che stimolano i fibroblasti. Si denatura dal 5 al 30% delle fibre totali in modo stereoscopico, cioè a 360°, con riorganizzazione delle linee di tensione cutanea in modo fisiologico.

La profondità e il grado dell’effetto termico dipendono dalle caratteristiche di conduttività del tessuto trattato. Tanto maggiore è l’impedenza del tessuto, cioè la resistenza al movimento degli elettroni, tanto maggiore è il calore prodotto, determinando quindi una variabile di energia che dipende anche dal tipo di tessuto oltre che  dalla quantità di corrente e dal tipo di emissione. Il tessuto adiposo è quello con maggiore impedenza e quindi a parità di energia applicata genera più calore con conseguente maggiore effetto termico.

Si sviluppa un calore determinato, controllato ed omogeneo ( in genere fino a 55 – 65 ° C) a carico del derma superficiale e profondo, del tessuto adiposo fino alla fascia muscolare esclusa, ad una profondità in genere compresa fra 3 e 9 mm. L’effetto tensorio è evidente sia ispettivamente che palpatoriamente all’esame obiettivo; viene inoltre riferito dal paziente come una sensazione di maggior compattezza della cute.

Da un punto di vista istologico si evidenzia una riduzione dello spessore dello strato corneo. A livello perivasale è presente un infiltrato di cellule mononucleari di tipo non infiammatorio, assenti la necrosi o altri segni di danneggiamento cutaneo. Al microscopio elettronico compaiono un aumento del diametro delle fibre collagene e una riduzione della definizione del margine fra le fibre. Inoltre si determina  neoformazione di collagene di tipo I: uno studio di Zelickson sulla cute evidenzia un aumento dell’mRNA che determina la produzione di questo tipo di collagene.

INDICAZIONI

1. LASSITA’  CUTANEA  DI  VISO  E  CORPO.  Vengono trattate numerose zone:

• volto: terzo superiore ( fronte e gabella, zone perioculari ). La RF determina una attenuazione della ptosi palpebrale e delle pieghe laterali (“zampe di gallina”). Si verifica anche un innalzamento del sopracciglio e una contrazione della palpebra inferiore.  terzo inferiore (rughe periorali e nasogeniene,  linea mandibolare, i cosiddetti contorni del volto).

• collo e decolletè

• seno :utile anche per tonificare l’areola mammaria e il capezzolo

• addome, soprattutto per la lassità post partum e per quella fisiologica legata all’invecchiamento. Se la lassità è eccessiva, come ad esempio dopo grandi dimagrimenti, l’indicazione elettiva resta sempre la chirurgia tradizionale.

• braccia (lato volare)

• dorso delle mani: la RF è in grado di ricompattare la cute determinando un aumento di consistenza del derma

• interno delle cosce e ginocchia

• glutei

2. SMAGLIATURE,  soprattutto allo stato di strie rubre, per il ben noto effetto della RF sul connettivo. Lo stimolo alla neoformazione di collagene determina la regressione delle smagliature in fase infiammatoria e il miglioramento di quelle ormai stabilizzate ( strie albae). L’effetto è subito evidente e si consolida nei mesi successivi. La cute trattata si presenta più spessa: il calore stimola infatti i fibroblasti a compiere il processo di autoriparazione del derma stimolando la sintesi di nuovo collagene anche nei casi di diminuito o rallentato rinnovamento cellulare, ad esempio legato all’età avanzata. Anche nel caso in cui le strie albae non presentino importanti modificazioni, si evidenzia comunque un miglioramento della zona trattata in termini di qualità della pelle e incremento del tono cutaneo evidenti confrontando le immagini fotografiche prima e dopo il trattamento. L’effetto si manifesta massimamente dopo 3-6 mesi quando la formazione di nuovo collagene sarà completata e persiste nel tempo.

3. ACNE.  L’effetto della RF sul connettivo rende ragione del suo impiego negli esiti cicatriziali da acne: come è intuitivo la stimolazione dei fibroblasti con neoformazione di collagene migliora le cicatrici acneiche. Tuttavia la RF trova indicazione anche nelle forme attive di acne volgare di media gravità, e talvolta risulta di ausilio anche in forme più gravi (acne nodulare). Si assiste ad una inibizione dell’attività delle ghiandole sebacee (testimoniata clinicamente da una minore untuosità della zona trattata e istologicamente da una riduzione di volume delle ghiandole stesse). Inoltre la RF determina una distruzione del Propionibacterium Acnes: c’è infatti un miglioramento della componente infiammatoria. Da non trascurare l’effetto drenante della RF, apprezzabile già immediatamente dopo il trattamento.

4. CELLULITE  E  ADIPOSITA’  LOCALIZZATE.

La RF non nasce come una metodica specifica per il trattamento del tessuto adiposo, tuttavia il campo elettromagnetico generato dalla RF produce vari effetti:

• determina un aumento della perfusione della cute e del tessuto adiposo di pertinenza e un miglioramento del microcircolo con conseguente effetto drenante

• stimola l’attività lipolitica

• ha azione antiossidante: l’analisi mediante FRAS della concentrazione di radicali liberi locali ( idroperossidi) quale indice dello stress ossidativo della zona in esame ha evidenziato una riduzione del 27%.                              Pertanto la RF può essere utilizzata con ottimi risultati nelle forme di PEFS associate a edema e lassità cutanea.

VANTAGGI

• La RF è in genere ben tollerata: la sensazione descritta è di un calore piacevole e con gli apparecchi di ultima generazione non è necessario ricorrere all’anestesia.

• Le modalità operative sono semplici: il trattamento si esegue in ambulatorio, senza anestesia. Dopo pulizia accurata della zona da trattare si applica un gel conduttore e si procede al trattamento che ha una durata di 20-30 min.

• La RF  non è invasiva: praticamente assenti gli effetti collaterali e le complicanze cicatriziali, dopo il trattamento può residuare un lieve eritema con modesto edema che scompaiono entro breve tempo consentendo la ripresa immediata della vita di relazione (lunch terapy).

• Non danneggia i follicoli piliferi né provoca discromie.

• Può essere praticata su ogni tipo di pelle e su qualunque fototipo.

• Non esistono interazioni con i raggi ultravioletti e quindi non ci sono limitazioni stagionali.

• La RF  può anche essere utilizzata in ausilio ad altri trattamenti medici o chirurgici e anche a quelli non rivolti al ringiovanimento cutaneo.

• Il risultato ottenuto si mantiene almeno per 12 - 24 mesi

• La RF ha ottenuto la certificazione FDA per il trattamento del viso nel 2002; nel 2006 è stata estesa anche ad addome, glutei, cosce e arto superiore (porzione tricipitale).

La definizione degli americani di “lifting medico“ è certamente inappropriata in quanto non si ottengono i risultati eclatanti della chirurgia plastica, ma è altresì vero che non si hanno neppure i risultati eccessivi o innaturali, né si rischiano gli effetti collaterali di un intervento invasivo. E’ comunque opportuno valutare bene le aspettative del soggetto: il miglioramento c’è sempre, in maniera più o meno evidente a seconda dell’età e dell’entità del rilassamento cutaneo, nei soggetti sia di sesso maschile che femminile. Costantemente incrementata è la qualità della pelle (texture) il cui colorito è migliore per induzione dei processi vasoattivi (maggior perfusione da parte del plesso subpapillare del microcircolo cutaneo).

E’ sempre opportuno raccogliere il consenso informato ed eseguire una documentazione fotografica prima e dopo il trattamento in modo da poter confrontare le immagini e valutare i risultati conseguiti.

Il ciclo terapeutico prevede un numero di sedute variabile da 4 a 8 o più (a seconda della patologia o inestetismo in esame) con un intervallo fra sedute di 7 giorni ( sia in letteratura che secondo la nostra esperienza, questo intervallo determina una ottimizzazione dei risultati rispetto a cadenze più lunghe). E’ previsto un mantenimento a cicli (es 2/anno).

Il costo del trattamento, inizialmente elevato, grazie al progredire della tecnologia si è notevolmente ridotto rendendo questa metodica altamente competitiva con le altre tecniche di ringiovanimento cutaneo.

CRITERI  DI  ESCLUSIONE

La RF è controindicata in portatori di pace maker o di grosse protesi metalliche, in zone precedentemente sottoposte a lipofilling o a fillers non riassorbibili, in gravidanza, in soggetti affetti da diabete grave, collagenopatie, coagulopatie e flebopatie, neuropatie, nelle forme gravi di ipertensione e cardiopatia, in corso di dermatiti allergiche, infettive o traumatiche, in caso di aspettative irrealistiche.

A seconda delle caratteristiche dell’apparecchio utilizzato la RF può essere:

• RF monopolare

• RF bipolare

• RF Bipolare Intradermica: questa metodica, diversamente alla RFNA classica, è invasiva in quanto si compone di due elettrodi, uno interno, inserito nel tessuto adiposo e uno esterno situato sulla superficie cutanea in diretta corrispondenza del primo. L’elettrodo posto in profondità è una cannula da liposuzione deputata ad aspirare il tessuto adiposo liquefatto dalla radiofrequenza. La corrente di RF migra attraverso i due elettrodi generando calore che stimola il rimodellamento e la neoformazione di collagene. Questa metodica consente di lavorare con più sicurezza e minori effetti collaterali rispetto ad una tradizionale liposcultura.  

• RF tripolare

• RF multipolare

• RF associata ad altre tecnologie: RF con laser,con vacuum, infrarossi, needling…

RADIOFREQUENZA FRAZIONATA

Recentemente è stata messa a punto la modalità frazionata della RF, ispirata alla omonima tecnologia laser. Com’è noto è  definita “frazionata” quella particolare emissione dell’energia da parte della sorgente, che determina sulla cute molteplici danni parcellari. Si formano minuscole ma profonde colonne di denaturazione dermoepidermica circondate da aree integre: dalla periferia delle microzone non danneggiate si innescano i processi riparativi che conducono ad una guarigione rapida con minimi tempi di recupero. L’integrità della cute è conservata consentendo la ripresa immediata della vita di relazione.

Esistono tecnologie frazionali resistive, in cui l’elettrodo metallico è a diretto contatto con la cute e determina microaree di coagulazione dermoepidermica: le piccole crosticine che compaiono dopo il trattamento cadranno entro pochi giorni garantendo rapidi tempi di recupero.

Le tecnologie frazionali capacitive si avvalgono di elettrodi rivestiti in vetroceramica dai quali la radiofrequenza super pulsata genera archi elettrici:  il loro effetto termico produce una vaporizzazione selettiva del tessuto con produzione di microfori. Si determina perciò l’alternanza di microzone di cute vaporizzata e di tessuto indenne che funziona da “riserva biologica” per una guarigione rapida senza tempi di recupero. Inoltre il lieve aumento termico a cui vanno incontro le aree di cute frapposte tra i singoli microconi attiva il metabolismo cellulare inducendo i processi di riparazione e rimodellamento tissutale. La modalità frazionata è operativa su  cute  detersa ed asciutta. Non è dolorosa: il paziente avverte un lieve bruciore, ben tollerato senza la necessità di anestetici o analgesici. Il paziente può tornare immediatamente alle sue attività senza tempi di recupero. Non si hanno croste né esiti pigmentari. Dopo l’intervento esita solo un moderato eritema che scompare dopo 10-60 minuti: dopo qualche giorno può comparire una lieve desquamazione furfuracea.

VANTAGGI della RFF vs RFNA

• Migliore rimodellamento plastico della cute
• Efficace sulle irregolarità della texture: cute a carta di sigaretta, rughe superficiali
• Efficace sulle macchie superficiali
• Efficace sulle cicatrici
• Efficace su cute grassa: comedoni e pori dilatati

Mentre la RFNA interviene prevalentemente sulle strutture dermiche, la RADIOFREQUENZA FRAZIONATA opera il trattamento anche dell’epidermide, intervenendo sulla cute “a tutto spessore” per un ringiovanimento completo dei tessuti.

BIBLIOGRAFIA

Ruiz Esparza J, Gomez JB “ The medical face lift: a non invasive, non surgical approach to tissue tightening in facial skin using non ablative Radiofrequency” Dermatol Surg 2003, 29: 325-32

Fitzpatrick R.et al “ Multicenter study of non invasive Radiofrequency for periorbital tissue tightening” Laser Surg Med 2003, 33, 232-242

Guttman C “RF Heating Promising for skin-tightening.Browlifting” Cosmetic Surgery Times, Aug 2002, vol 5, n° 7 (02)

Ruiz- Esparza J, Gomez JB “ Radiofrequenza nel trattamento dell’acne vulgaris moderata-grave” Dermatol. Surg. 2003; 29:333-339

L.A.Dessy, M.G. Onesti “ Smagliature cutanee rilassate, trattamento con radiofrequenza”. Tema medicina n.2, anno XII.

P. Cirillo,  N.R.Pepe, M.Benci “ Principi teorici dell’utilizzo della radiofrequenza” Hi.Tech Dermo, II, 1 , 2007, 53-60.  

F. Rinaldi, E.Sorbellini, P.Bezzola “Radiofrequenza non ablative nel ringiovanimento cutaneo” 2005, Poletto Editore. Milano

Ruiz-Esparza J, Barba-Gomez J “Non ablative Radiofrequency for active acne vulgaris  “Am Soc for Dermat Surg, Blacwell Publishing, Inc, 2003, 29: 333-339

Zelickson B.D et Al “Histological and Ultrastructural evaluation of effects of a RF based nonablative dermal remodelling device” Lasers in Surgery and Medicine, Abstract, April 9-13, 2003, supplement 15

Bini F, Comacchi C, Cappugi P. “La Radiofrequenza non ablativa” Il David 2009, Firenze

Massirone A, Bini F. “Le radiofrequenze”  A.Massirone:  Trattato di Medicina Estetica, 709- 753, 2009, Ed Piccin 

RADIOFREQUENZA ABLATIVA

E’ la distruzione di un limitato volume di tessuto in maniera controllata e riproducibile. In medicina l’elettricità ha vari utilizzi e il più noto è il bisturi elettrico
Da decenni il radiobisturi chirurgico ottiene un  effetto di taglio e coagulo mediante contatto (i laser chirurgici invece effettuano una chirurgia senza contatto) per realizzare rispettivamente una soluzione di continuo della cute e una saldatura dei vasi mediante produzione di calore,  più o meno ampia.Viene sempre utilizzata la corrente alternata per evitare fenomeni elettrolitici in corrispondenza degli elettrodi.Il circuito può essere mono o bipolare: il primo, più usato, vede il paziente come parte integrante del circuito, nel secondo l’elettrodo attivo e quello di ritorno sono situati ai due lati di una pinza.

Di fondamentale importanza è l’elettrodo: se questo è piccolo, l’energia è più concentrata e maggiore il calore sviluppato, quindi sarà ideale per il taglio.
Se invece la superficie è maggiore, anche la penetrazione sarà maggiore e l’effetto ottenuto sarà la coagulazione del tessuto.
Inoltre l’elettrodo deve sempre essere utilizzato a stretto contatto del tessuto per non generare scintille e non disperdere energia e quindi calore.
Fondamentale è la pulizia degli elettrodi in quanto la presenza di detriti aumenta l’impedenza.
Nei circuiti monopolari è molto importante il corretto posizionamento della piastra di ritorno che deve essere posta interamente a contatto di una vasta superficie cutanea, su masse muscolari ben vascolarizzate onde evitare pessimi passaggi di elettroni e quindi lo sviluppo di energia in sedi improprie, il più vicino possibile al punto di intervento.
Per la pulizia e la disinfezione devono essere usate sostanze non infiammabili o quantomeno lasciate evaporare prima di intervenire con  l’elettrobisturi.
Infine per la sicurezza dell’operatore è opportuno provvedere alla aspirazione dei fumi prodotti dall’effetto delle correnti sui tessuti: il fumo contiene infatti DNA virale, batteri, sostanze irritanti e cancerogene.

Campi di applicazione
La RF ablativa trova applicazione nel trattamento di:

La principale controindicazione è rappresentata dalla presenza di Pacemaker .
Dopo l’intervento residua una piccola abrasione che si risolve nel giro di alcuni giorni con opportuna terapia topica. Il risultato estetico è generalmente buono.
Utile una fotoprotezione per evitare esiti discromici.

Il generatore elettrochirurgico è la fonte del flusso di elettroni e della loro forza ( voltaggio).
Il circuito è costituito  da un generatore, un elettrodo attivo, il paziente ed un elettrodo di ritorno posto sul paziente stesso.
Quest’ultimo costituisce l’ostacolo al flusso, quindi l’impedenza, ed è quindi il luogo ove si produce il calore.
Se la frequenza e l’impedenza sono costanti, aumentando la potenza (Watt) si può ottenere più o meno calore. Quando questo è al massimo, il tessuto passa dalla fase solida a quella gassosa, cioè avviene la vaporizzazione; quando invece vi è una minor produzione di calore si ha la coagulazione.
Per ottenere un determinato effetto sul tessuto occorre tener presente, oltre alla potenza e al tipo di tessuto trattato ( la cute è più isolante rispetto ad esempio a vasi o nervi che hanno minor impedenza), la frequenza (direttamente proporzionale alla penetrazione del campo elettrico) e la diffusione dell’effetto termico (direttamente proporzionale al tempo).

Cenni Bibliografici

*Fornante BD et al” Ablazione con radiofrequenza di piccoli carcinomi mammari” Radiology 2004 ; 231 :215-224
*“Ablazione termica nel trattamento del tumore della mammella” Radiological Society of North America, 2004
**Luppino I. Serv. Dermatologia ASL 3 Catania” Radiofrequenza digitalizzata minimamente ablativa nella gestione dell’acne in fase attiva”